Choisissez votre programme / Choose your program _____

*Programme / Program Choisissez votre programme - Choose your program Cours de Piano - Piano Classes Cours de Guitare - Guitar Classes Cours de Batterie - Drum Classes Groupe de Rock - Student Band Percussion Adultes - Percussion Adults Percussions Corporelles - Body Tap Autre - Other

Enfant / Child ____________________________________

*Nom de l'enfant
 Child's name
nom et prénom / first and second name

*Date de naissance
 Date of birth
yy.mm.aaaa / dd.mm.yyyy

Instrument
Quel instrument est-ce que tu joue? (à remplir pour le programme "Groupe du Rock") / What instrument do you play? (Fill in for the program "Student Band")

Représentant légal (parent) - ou adultes s'inscrivant pour la percussion - Legal representative (parent) - or adults enroling for percussion_________________________________________

*Titre / Salutation
Mme. M. Ms. Mr.

*Prénom
 First name
Votre prénom / Your first name

*Nom
 Second name
Votre nom de famille / Your second name

Accompagnant
Carer
Prénom de l'accompagnant / First name of carer

*Adresse / Address

*Code postal / Zip code

*Lieu / City

*E-mail

Merci d'indiquer au moins un numéro de téléphone (de préférence le natel) - Thanks for filling in at least one phone number (preferably the mobile)

Tél. maison
 Home phone
+XX XX XXX XX XX

Tél. prof.
Business phone
+XX XX XXX XX XX

Portable
Mobile phone
+XX XX XXX XX XX

Choix / Choice ____________________________________

*Merci de faire votre choix
 Please place your order
 
  Atelier d'essai / Trial workshop Inscription pour trimestre / Inscription for trimester Paquet de 5 séances / Package of 5 sessions Paquet de 10 séances / Package of 10 sessions
Atelier d'essai est payant/ Trial workshop is liable to charges

*1er atelier / 1st workshop

Je bénéficie d'une réduction de:
I am entitled to a reduction of:


pas de réduction/no reduction 10% (deuxième enfant/second child) 15% (troisième enfant/third child) 20% (quatrième enfant/fourth child))

Divers / Miscellaneous _____________________________

*Photos

Oui / Yes Non / No
J'autorise Mubabil à utiliser des photos prises pendant les ateliers et sur lesquelles mon enfant
apparaît, uniquement pour illustrer les activités de Mubabil (publications, site web) /
I authorize Mubabil to use photos taken during workshops on which my child appears for
illustrating the activities of Mubabil (publications, web site)

Comment avez-vous eu connaissance de nos activités? / How did you hear about us?

Amis / Friends

Web Site Mubabil

Flyer

Annuaire / Phone book

local.ch

Know-it-all-parents

Médecin / Doctor

Autres / Others

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Commentaires / Comments

*Confirmation Oui / Yes
Je confirme avoir lu et accepté les conditions d'inscriptions
I confirm having read and understood the inscription terms and conditions

*Entrez le code sécurité
 Enter Security Code

*Required